• Metode Pembayaran Ke Rumah Sakit dalam Managed Care

    Dalam Berhubungan dengan Rumah Sakit, Pola Managed Care mempunyai berbagai alternatif Metode pembayaran kepada Rumah Sakit rekanan, antara lain sebagai berikut:

    1. Metode Fee For Service (FFS); yaitu memberikan pembayaran pada setiap jasa pelayanan yang diberikan kepada peserta managed care, case per case. Biasanya biaya pelayanan sudah dinegosiasikan antara pengelola Managed Care dengan Rumah sakit (provider). Namun demikian metode ini tetap menjadi metode yang paling lemah dalam pengendalian biaya, karena dapat menimbulkan praktek-praktek overutilisasi / overtreatment, dan lain sebagainya sehingga biaya pelayanan pada akhirnya tetap tinggi.

    2. Kapitasi; adalah metode pembayaran tunggal kepada Pihak Provider / Rumah Sakit yang dihitung secara Per Anggota Per Bulan (PMPM = Per Member Per Month) yang mencakup biaya seluruh pelayanan yang diberikan Rumah Sakit / Provider. Dengan Metode ini, Provider akan menghadapi resiko over financing jika pelayanan mereka tidak efektif dan tidak efisien. Metode ini cukup baik dalam pengendalian biaya jika disertai dengan telaah utilisasi yang tepat dan akurat.

    3. Case Rates; yaitu pembiayaan pelayanan kesehatan berdasarkan tarif yang telah dinegosiasikan, yang berlaku per perawatan/kasus pelayanan penyakit. Biasanya Case rate digunakan untuk kasus-kasus spesifik yang berbiaya tinggi / mahal seperti misalnya: Operasi bypass pencangkokan pembuluh darah koroner, dll.

    4. Per Diem; yaitu pembayaran berdasarkan tarif tetap per hari untuk pelayanan yang diberikan. Pihak Pengelola Managed Care menetapkan pelayanan apa saja yang tercakup dalam tarif per diem tersebut. Biasanya tarif per diem hanya untuk pasien rawat inap, dengan pembatasan maksimum lama rawat inap untuk setiap jenis penyakitnya.

    5. Diagnosis-Related Group (DRG); yaitu suatu tarif yang tetap/sama (Flat rate) untuk semua pelayanan rawat inap dengan satu diagnosa dalam satu episode pelayanan. Dengan metode ini, Provider / RS turut menanggung sejumlah resiko.

    6. Fee Schedules (Daftar Tarif); yaitu berisikan daftar-daftar pelayanan yang diberikan beserta besaran tarif dari masing-masing pelayanan tersebut. Umumnya tarif tersebut merupakan batas tertinggi pembayar mau membayar pelayanan tersebut. Kelemahan dari sistem ini adalah tidak mampunya meminimalisir praktek-praktek overutilisasi/overtreatment yang dilakukan RS.

    7. Resource Based Relative Value Scale (RBRVS); yaitu menghitung jumlah seluruh sumberdaya yang dibutuhkan untuk menghasilkan pelayanan kesehatan untuk kemudian dijadikan dasar penetapan tarif Provider / RS. Metode RBRVS lebih ilmiah dan obyektif dalam penyusunan tarif. Namun demikian dalam hal pengendalian biaya akibat overutilisasi/overtreatment masih rendah.