Konsep Managed Care Dalam Asuransi Kesehatan


Managed Care adalah salah satu jenis Produk Asuransi Kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan kemudahan akses pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif / tepat sasaran. Tentu saja tanpa meninggalkan standard pelayanan medis yang berlaku.

Pelaksanaan integrasi pembiayaan dan pelayanan kesehatan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
  1. Membuat kesepakatan dengan Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk melaksanakan serangkaian jasa pelayanan kesehatan yang komprehensif bagi seluruh tertanggung.
  2. Membuat patokan / standar dalam seleksi Pemberi Pelayanan Kesehatan
  3. Penekanan pada hal yang bersifat preventif, sehingga meminimalisir pengobatan pada tingkat lanjut yang berbiaya tinggi
  4. Pemberian insentif bagi Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk turut serta mengendalikan biaya dan agar memberikan pelayanan medis yang tidak overtreatment.
Beberapa Langkah aplikatif dalam Managed care dalam hal ini antara lain:
  1. Asuradur membuat kontrak dengan "Beberapa" Penyedia Pelayanan Kesehatan (Klinik atau RS) yang dipilih, serta merujuk seluruh peserta untuk berobat pada provider yang ditunjuk.
  2. Asuradur melakukan negosiasi tarif pelayanan dengan pihak provider, serta menciptakan batasan / formularium obat yang dapat digunakan dalam pengobatan tertanggung.
  3. Memberlakukan Risk Sharing dengan Provider yang ditunjuk tersebut. Caranya adalah dengan menerapkan berbagai metode pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang mendorong provider untuk memberikan pelayanan yang efektif dan efisien. salah satu metodenya adalah dengan metode pembiayaan dengan sistem KAPITASI.
Dalam Managed care, umumnya layanan yang diberikan bersifat komprehensif, sehingga paling tidak mencakup pelayanan-pelayanan sebagai berikut:

  1. Pelayanan Tingkat Primer
    1. Rawat jalan oleh dokter umum / keluarga, dokter gigi, bidan praktek, klinik dan puskesmas
  2. Pelayanan Tingkat Sekunder
    1. Rawat jalan spesialistik di klinik spesialis, dokter praktek spesialis atau rumah sakit
  3. Pelayanan Tingkat Tersier
    1. Rawat inap spesialistik di rumah sakit
  4. Upaya promotif
    1. penyuluhan kesehatan
    2. perbaikan gizi
  5. Preventif
    1. imunisasi
    2. kesehatan lingkungan
    3. kesehatan ibu dan anak
    4. keluarga berencana
  6. Kuratif
    1. Pengobatan dan penyembuhan penyakit
  7. Rehabilitatif
    1. pemulihan cacat dll
  8. Gawat darurat
  9. Pelayanan penunjang diagnostic (laboratorium, radiology, dsb)


Let's Learn and Share - "Crowd Learning"

Halo Rekan-rekan profesional dan praktisi asuransi ☺

Saya mengundang rekan-rekan untuk berpartisipasi dalam "Crowd Learning & Sharing" di industri asuransi melalui website www.belajar-asuransi.com

Tujuannya adalah agar kita dapat berbagi pengetahuan, pengalaman, dan lebih mengenalkan asuransi ke khalayak umum.
Caranya simple:
  • Kirimkan artikel yang ingin di share dalam bentuk word via email ke:  admin@belajar-asuransi.com
  • topik dan panjang artikel bebas, selama berisikan tentang asuransi. Hindari isi yang bersifat SARA dan Politis
  • Cantumkan nama lengkap rekan-rekan beserta alamat email dan no telpon (jika info tsb bersedia utk di publish) agar para pembaca yang ingin berdiskusi lebih lanjut bisa menghubungi rekan-rekan
Let's spread the knowledge. Together we learn and share ☺

Regards,
Admin Belajar-asuransi.com

Manajemen Risiko Pada Lembaga Jasa Keuangan Non Bank di Indonesia

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) sejak tahun 2014 dan 2015 telah mengeluarkan beberapa peraturan OJK yang terkait dengan manajemen risiko di Lembaga Jasa Keuangan Non Bank (LJKNB), yang termasuk didalamnya adalah perusahaan asuransi, reasuransi, dana pensiun, dan pembiayaan. Peraturan-peraturan tersebut diantaranya:
  1. Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No.10/POJK.05 tahun 2014 tentang Penilaian Tingkat Risiko Lembaga Jasa Keuangan Non-Bank.
  2. Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 1/POJK.05/2015 tentang Penerapan Manajemen Risiko bagi Lembaga Jasa Keuangan Non-Bank
  3. Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No.17/POJK.03 tahun 2014 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan

 
Manajemen risiko sendiri jika kita bandingkan penerapannya antara sektor Jasa keuangan Bank dengan Jasa Keuangan Non Bank, cukup memiliki tingkat perkembangan yang berbeda. Pada industry perbankan, manajemen risiko dapat dikatakan sudah berjalan lebih matang dibandingkan dengan di industry jasa keuangan non bank.

Bagi para praktisi asuransi, kata-kata manajemen risiko sebenarnya tidak asing. Namun selama ini yang dikenal adalah manajemen risiko dalam proses underwriting atau pemilihan risiko yang akan dijamin dalam portofolio pertanggungan yang dikelola oleh underwriter.

Manajemen risiko pada perusahaan memiliki dasar-dasar yang serupa dengan manajemen risiko pada proses underwriting. Hal yang berbeda adalah pada ruang lingkup entitas / portofolio yang dikelola. Pada manajemen risiko perusahaan, ruang lingkupnya adalah “company wide”. Seluruh aspek dalam perusahaan yang memiliki risiko bawaan, harus dikelola dengan baik oleh para manajer risiko.

Jika kita mengacu pada Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 1/POJK.05/2015 tentang Penerapan Manajemen Risiko bagi Lembaga Jasa Keuangan Non-Bank, maka didalamnya terdapat kategori-kategori risiko yang harus dikelola oleh LJKNB, diantaranya: Risiko kepengurusan, risiko tata kelola, risiko strategis, risiko operasional, risiko asset & liabilitas, risiko asuransi, risiko pembiayaan, dan risiko dukungan dana. Perusahaan LJKNB wajib mengelola seluruh jenis risiko tersebut untuk memastikan bahwa perusahaan akan tetap sehat, memiliki kekuatan finansial yang memadai untuk menyelesaikan seluruh kewajibannya kepada pemegang polis, dan menjaga kekuatan sektor jasa keuangan di Indonesia serta menghindari potensi kejadian gangguan sistemik pada system jasa keuangan Negara.

Lalu, bagaimana konsep manajemen risiko secara lebih detil nya?

Akan kita bahas pada artikel berikutnya.

NewsFlash

Loading...